Bearbeiten von „IPS Spickzettel“

(Disclaimer: Das ist nur ein Spickzettel mit vielen wichtigen IPS-infos für Assistenzärzte auf kleinem Raum. Es besteht ein sehr brauchbares offizielles Nachschlagewerk von Dr. Merki für alle IPS-Verordnungen und mehr Hintergrundinformationen. Alles Infos sind ohne Gewähr)

==9. ICU Tag: ==
- N: ;
- KL: ;
- A: ;
- B:;
- I: ;
- AK: ;
P:;
Im Spät und im Nachdienst nur kurze einträge: 2-3 Stichworte reichen

Postop Chir Patienten – Generelle Fragen bei OP-Übergabe
	Kost?
	Antibiose?
	Mobi?
	Antikoagulation?
	Zugänge?
	Bei Thoraxeingriffen: Thoraxdrainage welcher Sog? NIV – welche Drücke?
##Schläuche immer kontrollieren

Generelle Medikamenten bei Übernahme aus OPS
(Morgenmedikamente immer für 8 Uhr verordnen) 
	Vitamine bei nüchternen Patienten 1xMorgens 08.00h (Vitalipid, Solivit, Addaven, Selen 0,5mg)
##i.v. auf 11:00 verordnen
	Torem 2,5 1-0-1 (ausser bei VATS/Lungenoperationen)
	Pantozol 40mg iv. (bei Ösophagus-OP und Whipple-Op 1-0-1 wegen säurehemmender Wirkung in der Anastomosen-Nähe)
	Antikoagulatioin: Fragmin abends / Liquimin (5-)10k/24 / SCD-Strümpfe
	Antibiotika->  je nach Ops Übergabe 
	Evaluation Konakion je nach INR/Operateur/grossen Operationen
	Ringerlactat (kgKG+40= ml/h; Ringer 1000ml+500ml
##Erste nacht mindestens 1500ml bis morgens um 06:00 (ausser OPS kommt mega spät)
	Inhalation (Ipramol 4xtgl)

Flüssigkeits-Management – Nüchtern – Postop
(Flüssigkeiten für 24h werden immer für 6 Uhr morgens verordnet. Dieses Konzept gilt für Pat. die voraussichtlich länger nüchtern sein werden nach grossen OPs oder Malnutritiert/schon länger nüchtern sind. Bei kurzer erwarteter Nüchternheit ist Kein SMOF nötig. Bei Kost Tee frei oder mehr ist keine Glukose nötig)
	OP-Tag: Ringer bis zum nächsten Tag um 6 Uhr verordnen. (Faustregel ca. 2L falls Pat. am Vormittag, 1,5 Nachmittags, 1L Abends. Bei Volumenkritischen OPs (Lunge und Leber) eher weniger)
	1. PO-Tag: Ringer+Glucose 2x1L (Laufzeit auf 24h setzten, 2x 1L verordnen, nicht fortlaufend)
	2./3. PO-Tag kleine Smov = 986mL/24h + 1L Ringer (beides für 48h, je 1x/24h, nicht fortlaufend)
	ab 4. PO-Tag grosse Smov = 1970mL/24h (wiederholtes Set, nicht fortlaufend)

Grundbedarf an Flüssigkeit: KG+40 ml/h. Bei nüchternem Patienten davon ein Teil (etwa wie oben beschrieben) fix und der Rest bedarfsadaptiert nach Ausscheidung und Labor.

Verordnungen
(Morgendliches Labor generell für 6 uhr verordnen)
	Postoperatives Labor (mit/ohne Arterie) sofort nach Übernahme am OP-Tag 
	Labor Standard um 06.00h für die folgenden Tage 
	VBGA/ABGA für 3-4xtgl. (bei kleinen OPs/stabilen Pat. reicht 3xtäglich)
	Atemtherapie verordnen – unter Physio-Therapie im Phönix
	Nach VATS/Lungenoperationen direkt Rö-Thorax (sitzend IPS) am OP-Tag 
	Nach VATS/Thoraxchirurgischen Eingriffen NIV nur nach Rücksprache Operateur (PEEP erfragen, sonst deutlich reduzierte PEEP-Drücke (5/10mmHG))
	Bei VATS/Thoraxchirurgischen Eingriffen nüchtern ab Mitternacht, falls Bronchoskopie indiziert am nächsten Morgen
	VATS Bilanz 0-1000, sonst offen am 1. POT


Limiten: Herz und Kreislauf
MAP>110mmHG (>90 bei Patienten mit aktiver Blutung/Leberoperationen)
1. Clonidin: 0,5xKG (KI bei Bradykarde durch Sick Sinus oder AV-Block °II/III)
2. Urapidil: 5-10g iv.
	Beide Alphablocker wirken auch leicht sedierend (hilft auch bei Delir/Alkoholentzug)
3. Dienstarzt
(Gegebenenfalls Nitro falls Vorlastsenkung erwünscht)

MAP < 65 (<60 bei HI)
1. Volumen Bolus (Bolusgrösse Std. 500ml, 250ml bei vorsichtigem Volumenmanagement, z.B. Lunge)
2. nochmals 1-2 Boli (Cave: nochmals 1 kleiner Bolus bei Lungenpatienten /Lungen-,Leberoperationen)
3. PDA-Pause (falls vorhandne)
3./4. NorA-Perfusor / Dienstarzt (Reinfolge nach Stabilität des Pat, entscheiden. Falls NorA bereits läuft dieses vor DA auf 3.)
Wichtig: tiefer MAP kann bei wachen/pinkelnden Patienten auch mal toleriert werden, ggf limite reduziert werden
dies bedeutet dass die Endorganperfusion funktioniert

HF  >110 - DA (Cave Betablocker nur bei vorbekannten Tachycardien oder die Tachykardie nicht ein Kompensationsmechanismus ist (z.B.Sepsis/Blutung)
Was drin ist, ist drin, lieber mit Volumen arbeiten, v.a. postoperativ

HF < 45 - Falls nicht vorbekannt und Symptomfrei tolerieren (z.B. Sportler) 
- bei Symptomen Glycopyrrolate 0,2mg iv. (Keine Wirkung bei AV-Blockade)
	Falls Schrittmacherimplantation geplant- Isoprenalin-P

Bei ZVK:
Zentral venöse Sättigung <70 (<65 Bei Pat. mit bekannter hochgradiger HI)
falls PICCO vorhanden ist der scvO2 egal (PICCO übertrumpft ZVK: CI wichtiger als scvO2)
- Cardiac output ⬇ - oder demand im Gewebe ⬆
1. Sp02 verbessern
2. Volumen Bolus
3. Dienstarzt / Dopamin Perfusor evaluieren
Zusatzinfo: Zentralvenös wird in der vena cava inferior gemessen, gemischtvenös im rechten Vorhof, darf dann auch 65% sein



Picco
(Picco Verordnungen sollten Oberärztlich abgesprochen sein. Erfahrenen Assistenten hilft die Interpretation der Piccowerte aber auch beim Erfassen der Kardiovask.Situation. 
Du willst auch lernen was der pICCO ist und wie es funktioniert? Es gibt im Assistentenordner eine pICCO-Broschüre von der Firma, die ihr System recht anschaulich erklärt.)
1. HI = Herzindex. Der Herzindex ist ein Mass für die Pumpkraft des Herzens.
HI < 3 suboptimale pumpfunktion
- Volumenabschätzung via I (Standardwerte hier sehr Patientenindividuell zu betrachten).
- Bei GEDVI < 650: whs Volumenbedarf (jeder Patient hat aber einen eigenen GEDVI Zielwert
(GEDVI = globaler enddiastolischer Volumenindex = Vorlast)
- GEDVI > 850 whs Volumenüberladung (bei Pat mit Dil. Herzerkrankung sind die GEDVI Grenzwerte nach oben verschoben)
GEDVI ohne PICCO: leg raise oder schlagvolumenvariabilität (an der Arterie)
2. ELWI = Extravaskuläres Lungenwasser – Index. (nicht für jetzigen Zeitpunkt, sondern für letzte 24h)
ELWI >10 = Lungenödem/vermehrtes Lungenwasser
- PVPI <3 = whs. Kardiovaskuläre  --> Volumen muss entzogen werden (Diurese)
- PVPI > 3 = whs. capilery leakage = Verlust in den dritten Raum (z.B bei Sepsis) --> weitere Volumengabe indiziert

3. GEF = Global Ejection Fraction, ein Mass für die Ejektionsfraktion
GEF 25-35 = kontraktilität normal
GEF <25 = eingeschränkt Kontraktilität, whs. Herzinsuffizienz.

4. SVRI = Systemic Vascular Resistance Index, ein Mass für den peripheren Gefässwiderstand
	SVRI > 2400 = Hoher Widerstand. Wahrscheinlich zentralisiert der Patient seinen Kreislauf, klinisch ist er wahrscheinlich peripher kalt. Z.B. bei Blutung oder hohen Noradrenalin - Dosen
	SVRI < 1700 = Niedriger Widerstand. Der Patient hat eine weitgestellte Gefässperipherie. Klassischerweise bei Sepsis, weniger ausgeprägt medikamentös durch Vasodilatatoren (Furosemid, Torasemid, Dobutamin in geringen Dosen, Levosimendan, Catapresan…)

Wenn SVRI tief ist, ist die Peripherie kalt




 

Flüssigkeitsmanagement bei Sepsistherpie:
- Volumen, Volumen, Volumen
- Monitoring nach Blutdruck, Ausscheidung und Organdysfuntionen.
- Laktat ist meist erhöht und fallen, Hoher BE ebenfalls Hinweis auf Volumenbedarf.
- Sepsis Schema im Intranet beachten!

 
Respiration
SpO2 94% (92% bei COPD) —> entsprechend: PaO2 8,5kPa (8 kPa bei COPD)
Bipap zur Atemtherapie alle 6h-8h (Dauerbipap bei COPD/Astma/Atelektasen/Insuffizienter Respiration. In diesem Fall keine Bipap Eintragen, stattdessen bei nicht invasive Ventilation – im Metavision blau - Verordnen)
EPAP 8 cmH2O, IPAP 12 cmH2O - Bei COPD/Lungenops eher niedriger (z.B. 6/10, bei Lungenop nach Übergabe)
COPD Patienten: vorsichtiger Beginn der Bipaitherapie – EPAP 6, IPAP 10. IPAP nun vorsichtig steigern um eine gute Ventilation zu erreichen. Bei ausgeprägter COPD sollte kein Rückgang auf komplett normale CO2-Werte erzwungen werden.

Generell bei BiPAP: 
- Bei PCO2 ⬆ - CO2-Retention  Ventialation ungenügend. Höhere Beatmungsdrücke evaluieren. 
Sonstige Faktoren die die Oxygenierung stören wie z.b. intermittierende Verlegung der Oberen Atemwegen bei schlafendem adipösen Patienten?
- Bei PO2 ⬇ - Oxygenierungsstörung  Initial FiO2 erhöhen. Entwickelt der Pat eine resp. Insuffizienz?

Bei LE hilft NIV nicht (cave: Falls LE hämodynamisch relevant kann es durch eine iatrogene Rechtsherzbelastung zur Blutdruckabfall kommen) => brauchen dann Highflow

NIV und kardiale Dekompensation
NIV erhöht den intrathorakalen Druck und führt im rechen Herz zu einer steigerung der Nachlast und einer Senkung der Vorlast
Im linken Herz führt NIV zu einer reduktion der Nachlast und zu einer steigerung der Vorlast

Maschinenbeatmung
(Wird vom Anästhesisten ausgefüllt – oder nach Rücksprache mit demselben. Hier nur Info.) 
- FiO2: vor allem Oxygenierung Ziel PaO2 > 8,5
- Frequenz und Tidalvolumen: vor allem Respiration (CO2 abatmen) Ziel PaCO2 5-6
- Phoch <32
- Tidalvolumen 6-8 ml/kg (Physiolog. Patgewicht)
- Tinsp = Zeit in der phoch gehalten wird - I/E 1:1.7
- Bei schlechter Oxygenierung viel Tinsp. (z.B. bei ARDS 2:1 - inversed ratio)
- Falls Exp nicht ausreicht (Kurve nicht auf Null)

Sedation/Delir (generell eher keine MEDIS: Am besten ist gut zureden)
Siehe auch SOP-Delir/Analgesie/Sedation im IMS: 
Es ist bei bekannt deliranten Patienten günstig die Medis noch mit dem Kader zu besprechen wenn dieser im Haus ist. Im Spät- oder Nachtdienst kann es sonst leicht stressig werden.
Ggf Clonidin oder Urapidil geben. 
1./2.)
a.)	bei Pat >70: Haldol 0,5mg iv. max 2-3 mg (selten 4 oder 5 bei besonders massereichen oder gewöhnten Patienten)
b.)	bei Pat <70 oder bei älteren Patienten, welche Benzodiazepine gewohnt sind: Lorazepam 1-2.5 mg
c.)	bei Entzugsdelir: Diazepam 2,5mg iv. max 10mg alle 8h3. (ggf Levomepromazin)
3.) Levomepronazin
4.) Propofol-Perfusor (nur mit Kader-Arzt abgesprochen!)

Besonderheiten:
-	bei bekanntem Parkinson/ Lewy.Body-Demenz  atypisches Neuroleptika (Quetiapin)
-	bei langanhaltendem Delir im Verlauf Dipiperon erwägen

CAVE: Haldol; Levomepromazin, Dipiperon senken alle die Krampfschwelle. Bei bekannter Epilepsie vermeiden.
CAVE: QTc-Zeit beachten. Fast alle Neuroleptika erhöhen die QT-Zeit.  täglich EKG verordnen
CAVE: keine Benzodiazepine bei Patienten >70 J
CAVE: Temgesic kann delir verstärken: bei schmerzen ist Fenta dann besser
CAVE: Valium beliebter auf der ICU, wegen längerer HWZ
Analgesie:
In Abhängigkeit zur bestehenden Fixmedikation
1.) PDA-Bolus (sofern vorhanden)
Bei VATS ohne PDA: Temgesic subling. 0.2-0.4mg max. 6-stdl
2. Dafalgan/ Novalgin max. 6-stdl
3. Morphin 1-2 mg 15-minütlich

Nausea:
1.	Ondansetron
2.	DHBP
3.	Primperan (CAVE: nicht bei mechanischem Ileus/nach GI-Operationen/bei GI-Blutung/Parkinson)

Niere
Ausscheidungslimite: mind. 0,5ml/kg/h (bei über 100kgKG, darf es auch weniger sein, da Fett nicht zählt)
1.)	Ausscheidung nicht erreicht:
a.)	Bolus geben (= 500 ml Ringer, ausser bei Lungen-/Leberoperationen, Gewicht <60kg, Herzinsuff.  250ml Ringer)
b.)	Bolus wiederholen/ Dienstarzt
c.)	Bei hypotonie => ggf Dobutamin (wirkt in tiefen Dosen auch diuretisch)
2.)	Ausscheidung überschritten: (meistens) tolerieren
a.	Hat der Patient Diuretika?
b.	Bei Polyurie nachschütten
c.	Bei Erbrechen ab 500ml 1:1 ersetzen

Flüssigkeitsmanagement bei nüchternen Patienten:
1. POT: Ringer-Glucose 2x 1L/24h
2. und 3. POT: 1L Ringerlactat/24h plus SmofKabiven 986ml/24h
Ab 4. POT SmofKabiven 1970 ml/24h und 500 ml Ringerlactat

Grundbedarf an Flüssigkeit: KG+40 ml/h.


Ernährung Sonde
1. Tag 500ml
Bei guter Verträglichkeit langsam aufbauen auf 2000 kcal (in 500 Schritten) 
(2calorisch 1 Liter oder 1 cal. 2 Liter)

Anämie:
Bei Hb <70  1 EC transfundieren und Info an Dienstarzt. Nie 2 EC auf einmal geben
Bei Koronarpatienten < 90  1 EC transfundieren und Info an Dienstarzt.
Sonderfall: Bekannte Koronarerkrankung: Transfusion bereits ab Hb 75 g/l


Hyperkaliämie
#	EKG Veränderung + K > 6.0mmol/l => Kaliumshift: Dospir, Glucose-Insulin Infusion (20% Glukose + 20IE Insulin über 20 min laufen lasen); worst case (REA): Calciumgluconat 10%
#	Kalium <6 -> Resonium, Schleifendiuretika

Wichtige Medikamente
MAP = SVRI x CI (Frei nach U = R x I aus der Physik). Ziel ist die Korrektur des MAP
Kreislauf
1.	Noradrenalin
a.	Patient darf nicht hypovoläm sein
b.	Ab 4-5y Arterie legen
c.	Bis 8y peripher erlaubt, danach brauchts zentralen Zugang
i.	CAVE Nekrosen durch Kontraktion
d.	Wirkt leicht Diuretisch
e.	Steigert SVRI
f.	Ab hohen Dosen (20-30y) Dobutamin geben
g.	CAVE macht VES/SVES
2.	Amiodarone
a.	Bei neuem VHF auf der IPS (infekt etc)
i.	Da nicht so negativ Inotrop wie die BB ist dies auf der ICU besser
ii.	Geben Wenn klar dass es neu ist (weniger als 48h), oder antikoaguliert
iii.	2 x 150mg als Bolus, dann Perfusor
b.	Macht Vasokonstriktion & ist fast nicht negativ inotrop
3.	Dobutamin = synthetisches Katecholamin = Beta1 Agonist
a.	Steigert den cardiac index (positiv inotrop und dromotrop) (ScvO2)
b.	Wirkungseinritt nach 2min, hält 10min. maximale Therapiedauer 72h (danach Toleranz)
c.	Behandlung der Herzinsuffizienz oder kardiogener Schock
i.	Ab höheren Dosen auch Vasokonstriktion (nicht in unseren Dosen, nicht alpha und Beta2mimetisch)
d.	In 50 – 100er Schritten reduzieren
e.	Kontraindiziert: 
i.	nicht beherrschbaren Tachyarrhythmien
ii.	bei mechanischer Behinderung der ventrikulären Füllung und/oder des Ausflusses (wie bei kardialer Tamponade, Aortenstenose oder idiopathischer, hypertropher, subaortaler Stenose)
iii.	hypovolämischen Zuständen, sofern sie nicht vorher durch Volumenersatz ausgeglichen worden sind.
iv.	Asthma
f.	Wirkt leicht diuretisch
g.	In therapeutischen Dosen Wirkung auf Beta2 > alpha1 => senkt den Blutdruck 
i.	Somit positiv Inotrop und Dromotrop in normalen Dosen
1.	In hohen Dosen Chronotrop
4.	Vasopressin
a.	Bei Therapierefraktärem Schock als P, wenn Nora über 20/30 läuft
i.	0.01 – 0.03
b.	Nicht mit Levosimendan
c.	Ggf mit Steroiden als P
i.	100mg als Bolus, dann 200mg/d als Perfusor
5.	Levosimendan (=Simdax) ist ein Calcium-sentiziser (Inotrop)
a.	Kurzzeitig bei akut kompensierter schwerer chronischer Herzinsuffizienz, wenn andere therapien nichts bringen
b.	Maximal 72h geben, darf nach absetzen lange nicht mehr gebraucht werden (wegen langer HWZ)
c.	Inotropikum, macht tachykardien
d.	Leicht vasodilatativ
e.	Nicht im Septischen Schock geben
f.	UW: Ventrikuläre Tachykardien, ein tiefer Blutdruck und Kopfschmerzen.
6.	Clonidin (=Catapressan)
a.	Alpha2 Agonist (präsynapthisch), d.h. Senkt Freisetzung von Adrenalin und Noradrenalin (=Antisympathotonikum)
b.	hemmt Nora, ist somit indirekt alpha1 hemmend
c.	Dosis: alt und leicht: 30mcg, normal: 45mcg, adipös: 60 mcg
d.	Sedierend/analgetisch, vagotonusreduzierend
e.	Senkt Herzminutenvolumen/Herzfrequenz
f.	Gut bei Alkoholentzugsdelirien: diese kommen meistens nach 3-5d Abstinenz
g.	KI: AV Bock Grad II oder III, HF<80 (lieber mit Urapidil arbeiten)
7.	Dexmedetomidin (Dexdor)
a.	Alpha-2-Agonisten, ähnlich wie Clonidin
b.	sedierenden, schmerzlindernden und muskelentspannenden Eigenschaften (weniger BD-Wirkung als Clonidin)
c.	Wirkt schneller und weniger lang als Clonidin (Eliminationshalbwertzeit zirka 2 Stunden, vs. Clonidin 5-25,5 Stunden)
8.	Urapidil
a.	Alpha (1) Blocker
b.	Vasodilatation
c.	Bei Hypertensiven Krisen im NF
d.	Auf der ICU alternativ Calciumkanalblocker oder Nitraten
e.	Macht keine Reflextachykardie, macht keine Bradykardien
f.	Teurer und besser steuerbar als Clonidin
Andere Medikamente
9.	Kalium
a.	Täglicher Bedarf an Kalium: 80mmol p.o oder 40mmol iv.
b.	Peripher maximal 20mmol geben, ZVK 40/mal
c.	Wenn Patienten mehr als 100mmol K/d Brauchen, müssen sie auf die ICU -> Perfusor
d.	Vorsichtige Gabe bei Niereninsuffizienz/Patienten nicht pinkeln
e.	Auch Magnesium i.v. vorsichtig sein, wenn Niere schlecht
f.	Bringt nichts wenn Patient am Hämofilter (wird direkt wieder herausgefiltert, bringt also nichts)
10.	Magnesium
a.	Nicht bei akutem Asthmaanfall
11.	NaBic
a.	Bei metabolischer Azidose unter 7.10
b.	Hat 155mmol/L Na drin
c.	Oder im Schock bei Zunahme der Noradralindosis 
i.	1.4% eher als P
ii.	8.4% eher als Kurzinfusion
d.	Bei prolongierter Reanimation daran denken
12.	Albumin
a.	Volumenersatz (4 x 100 Ampullen)
i.	Eine Ampulle = 20mg
1.	Pro 1 L abpunktierter Aszites 8mg Substituieren
b.	Bei Leberzirrhose Volumenbedarf mit Albumin/FFP abdecken
13.	Isoprenalin
a.	Behandlung von Bradykardie
b.	nicht-selektiven Beta-Sympathomimetika (beta 1 Agonist)
c.	Wirkt bei erhöhtes Vagaltonus sowie Herzleitungsstörung
14.	Atropin
a.	Behandlung von Bradykardie
b.	Parasympatholytisch (Wirkt gegen Vagus)
c.	Weniger wirksam bei «distal gelegene» Herzleitungsstörung (AV Block II-Mobitz), wo Vagus weniger wichtig.
Intubation
15.	Rocuronium
16.	Sufentanyl
17.	Dormicum

Ist kein Kochbuch: Patient anschauen und beurteilen
	MAP = mittlerer arterieller Blutdruck
	SVRI = Systemic vascular resistence index
	Cardiac Index
= HF x Schlagvolumen (nicht das gleiche wie Herzzeitvolumen)
	Therapie
Schock	Tief	Tief	Hoch (bedarfstachykardie)	Volumen
Infekttherapie
Hypovolämie	Tief 
Urinausscheidung tief			
Herzinsuffizienz	Tief	Hoch	Tief	Nitroglycerin
Lasix
Kardiogener Schock	Tief	Hoch	Tief	
Hämorrhagischer Schock	Tief	Hoch	Tief	Volumen!
Nora
EC/TC
ROTEM
Distributiver Schock	Tief	hoch	tief	

Gerinnung



ROTEM Beurteilung
Immer in Rücksprache mit dem Kader
 



















Elektrolytenengleisung
Hyperkaliämie
Von oben nach unten wirken sie am schnellsten (calium wirkt in 20min, Resonium im 2d…)
1.	Calium wirkt am schnellsten i.v. (1-2 Ampullen i.v.)
2.	Insulin-Glucose
a.	(5% Glucose in 500ml über 30min mit 5 IE Insulin oder 20% Glucose in 200ml über 20min mit 20 IE Insulin, ggf hier 5% Glucose nachgeben
3.	Ventolin i.v. oder p.o
4.	Lasix
5.	Resonium

Hypermagnesiämie
1.	Calciumgluconat + NaCl 0.9%
2.	Diuretika
3.	Dialyse









Random «Facts»
#	Laktat hoch
##BE anschauen, falls stark negativ: hypovolämie
##Falls BE nicht mega negativ: andere Ursache suchen: Glucose hoch, Hypokaliämie, Metformin
##Es gibt L-Lactat und D-Lactat: maschine misst nur L-Lactat
### D-Lactate sind abbauprodukte der Darmbakterien, bei Kurzdarmsyndrom daran denken
##Evtl. Erhöhung auch bei Leber Dysfunktion (Vermindertes Abbau) oder im Rahmen der hochdosierter Inhalationstherapi mit Beta-Agonisten
#	Pletipneu-Desoxysyndrom = Sättigungsabfälle bei Mobi bei rechts-links Shunt
#	Wenn BD unter NIV sinkt sind Patienten meistens noch Hypovoläm
#	Wenn Patienten tiefen BD haben (unter der Limite) ABER sie pinkeln und wach sind: tolerieren und Limite anpassen
#	Hb Abfall ein paar Tage nach OP normal, Patienten mobilisieren das Volumen aus dem dritten Raum
#	Nur in RS Kader: Falls Intubation nein IPS JA: Wenn jemand in einem azidotischen Koma ist seine guten Tidals berechnen (0.6 – 0-8 vom kgKG), dann AF auf 12 stellen und AF steigern bis Tidals sinken, falls diese sinken AF um 1 zurück
#	NIV bringt nichts bei LE, mit High flow arbeiten (auch bei Rechtsherzinsuffizienz/rechtsherzbelastung)
##Da eine Totraumbelüftung ist
#	Kein Fragmin/Heparin über INR von 2.0 nötig
#	Creatinin auf der ICU (bei schwer kranken Patienten nicht wirklich verwertbar, dann ist phosphat besser
#	Wenn mehr als 10% des KG im Plus => Schlechtes Outcome
#	Je längerkettiger ein Antikoagulans ist desto mehr bindet es über ATIII (, somit ist ein Patient mit Heparin 40000 IE/d trotzdem einigermassen geschützt auch wenn der Anti-Xa nicht in der Range, da 10% nicht über Xa gehen (ca wie 5000 IE Fragmin)
#	Bei schwer kranken Patienten ist Xa genauer als PTT (akutphasenproteine dabei oder so?), darum messen wir auf der ICU die Xa aktivität und auf der station das PPT
#	Temgesic kann delir verstärken
#	Kein Valium bei Leberzirrhose, Abbau ist gestört, Temesta geht
#	Zum Hämofilter: wenn Leberschädigung Heparinfilter nutzen und nicht den Citratfilter!!! 
##Das Heparin bleibt im Filter
##Ciltrat geht in den Körper, kann nicht von der Leber eliminiert werden
### Citrat bindet Ca und macht 
### Wenn postfilter Ca sinkt trotz steigender Ca zufuhr: aufpassen, etwas ist faul
#	In RS mit Kader Citrat reduzieren


#	Spica zu Hyponatriämie
##Bei Medstandards aufpassen: Thiazide werden skotomisiert => machen das gleiche Bild wie SIADH
##Schmerzen und Übelkeit können auch eine Hyponaträmie machen/verstärken.
##Faustregel: Maximal 40ml NaCl /kgKG geben, theoretisch ist auch Ringer möglich (ggf sogar besser, da es das Na langer steigert
### Ringer hat 134mmol/L Na drin, NaCl 154mmol/L, NaBic hat 155mmol/L Na
#	Tazobac hat viel Na drin
##Mischformen sind möglich!!!
 
#	https://www.sgi-ssmi.ch/files/Dateiverwaltung/de/broschueren/deutsch/Flyer_Choosing_Wisely_DE.pdf